Declaración jurada




 Fecha:


El/la que suscribe:…………………………… Teléfono:………………………….


DNI: …………………….. DOMICILIO: ……………………………………..


¿Ha tenido contacto en los últimos 14 días con otros casos confirmados o casos de covid-19? SI - NO


¿Estuvo en el extranjero en las últimas dos semanas? SI – NO


Indique que países……………………………………


Tampoco presento ninguna de la siguiente sintomatología:


· ¿Tiene fiebre?


· ¿Tiene tos?


· ¿Le duele la garganta?


· ¿Posee dificultades para respirar?


· ¿Está con diarrea y fiebre?


· ¿Percibe dificultad de olfato y gusto?


Asimismo, doy voluntariamente autorización para que me efectúen en este momento el control de temperatura corporal.


Registro de temperatura:………………………. Hora:………………………..


· Por último, comprendo el carácter de la presente declaración jurada y lo establecido en el código penal de la nación:


· Artículo 172 “será reprimido con prisión de un mes a seis años, el que defraudare a otro con nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentira, abuso de confianza o aparentando bienes, crédito, comisión, empresa o negociación o validándose de cualquier otro ardid o engaño.


📷


· Artículo 202.- será reprimido con reclusión o prisión de tres a quince años, el que propague una enfermedad peligrosa y contagiosa para las personas.


· Artículo 205. Será reprimido con prisión de seis meses a dos años, el que violare las medidas adoptadas por las autoridades competentes, para impedir la introducción o propagación de una epidemia.


· Artículo 293. Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años el que inserte o hiciere insertar en un instrumento público declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicios.


· Me comprometo a realizar la cuarentena por 14 días en el domicilio: ……………………………………………………..


· En el domicilio también conviven…………………personas.


FIRMA:


ACLARACION:


DNI:






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